「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」修訂說明書

一年期以下住院日額健康保險適用「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」說明公告

 

一、 依行政院金融監督管理委員會96.11.1金管保二字第09602524430號函規定辦理。
二、 依據前揭函令規定,自97.1.1起住院日額健康保險須全面適用金管保二字第09602524430號函「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」。
三、 自97.1.1起,本公司一年期以下住院日額健康保險因應作業如下:

1. 本公司一年期以下住院日額健康保險(含已停售商品)如下表,不論新契約或有效契約,均適用「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」,並依從新從優原則辦理。

 

序號 商品名稱
1 國泰人壽住院醫療日額給付保險附約
2 國泰人壽溫心住院日額保險附約
3 國泰人壽新溫心住院日額醫療保險附約
4 國泰人壽全心住院日額健康保險附約

 

2. 公司商品內容與示範條款主要差異為第五條住院日額保險金之給付、第六條住院次數之計算、第七條除外責任。

3. 住院日額團體健康保險不適用「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」。

 

「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」示範條款(節錄)內容如下:

 

住院日額保險金之給付

 

第五條

被保險人因第四條之約定而住院診療時,本公司按其實際住院日數依本契約約定之每日給付金額給付保險金。

被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以○○日為限。

 

住院次數之計算

 

第六條

被保險人於本契約有效期間,因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症,於出院後十四日內於同一醫院再次住院時,其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理。

 

除外責任

 

第七條

被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。

一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。

二、被保險人之犯罪行為。

三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。

 

被保險人因下列事故而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。

一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。

二、外觀可見之天生畸形。

三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:

 

(一)懷孕相關疾病:

1.子宮外孕。

2.葡萄胎。

3.前置胎盤。

4.胎盤早期剝離。

5.產後大出血。

6.子癲前症。

7.子癇症。

8.萎縮性胚胎。

9.胎兒染色體異常之手術。

 

(二)因醫療行為所必要之流產,包含:

1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。

2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。

3.有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。

4.有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。

5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。

 

(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:

1.產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14小時、初產婦超過20小時),或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。

2.胎兒窘迫,係指下列情形之一者:

a.在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。

b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。

3.胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者:

a.胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)。

b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4000公克以上)。

c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。

d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。

4.胎位不正。

5.多胞胎。

6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。

7.兩次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上)。

8.分娩相關疾病:

a.前置胎盤。

b.子癲前症及子癇症。

c.胎盤早期剝離。

d.早期破水超過24小時合併感染現象。

e.母體心肺疾病:

(a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。

(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。

(c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。

 

五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。


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