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理賠服務

Q 1

申請各項理賠(身故、失能、醫療等)應準備哪些文件?

請連結至下列頁面,即可查詢及下載理賠申請書等文件。
Q 2

理賠申請可否由他人協助代為遞送或辦理?

理賠申請涉及特種個資蒐集,受益人親簽申請書及檢附相關文件後,可郵寄或委由他人交至國泰人壽各服務據點。但無法委託他人代為填寫理賠申請書辦理喔。
Q 3

現在無法立刻辦理理賠,請問理賠申請是否有時效限制?

依保險法規定,因保險契約所生的請求權,有2年的請求權時效。因此自理賠事故日發生起的2年內皆可提出理賠申請。
Q 4

申請身故保險金理賠時,尚有未給付被保險人的醫療保險金,該如何給付?

依照保險契約規範,醫療險的受益人為被保險人本人而且無法變更,但是如果被保險人身故,尚未給付的醫療保險金的給付對象,必須依照投保的保單條款約定給付,常見的約定方式有兩種: 1.有些附約會約定若被保險人身故,醫療保險會給付給主契約身故保險金的受益人(如:新溫心)。 2.如果契約沒有特別指定(如:溫心),此時該筆保險金就視為被保險人的遺產,給付給被保險人的法定繼承人,並依民法規定給付保險金比例!
Q 5

為何申請骨折理賠需要檢附X光片?

申領意外骨折保險金時,依商品條款約定應檢具醫療診斷書及X光片,因不同傷情程度將會影響條款約定之給付金額,為保障您的權益,並使理賠人員可採用影像數據有效確認傷情,加速理賠審理時效,需請您一併於申請時檢附。
Q 6

如果實際醫療費用大於可抵繳的額度時如何計算?反之,有餘額該如何申請?

醫療費用大於可抵繳額度(試算理賠金額)時,您僅需將剩餘金額差額補足後即可出院;試算的理賠金額若大於醫療費用時,後續本公司會將差額部分直接匯入您申辦服務同意書中所填寫的匯款帳戶,無需再提出理賠申請。
Q 7

可以抵繳哪些費用?申請抵繳後,還需要再申請理賠嗎?

目前抵繳金額試算範圍的理賠項目只有住院「日額保險金」、「手術保險金」與「特等病房保險金」(燒燙傷病房、加護病房),您於當次住院使用抵繳服務,等同申請理賠,故無須再提出理賠申請。其餘遇有需補全診斷書或收據正本(例:實支實付、癌症險、自費項目)…...等情形,將不列入抵繳金額試算範圍,後續本公司將再透過您的服務人員與您聯繫,請您提供相關文件進行審理。
Q 8

申辦服務同意書主要同意的事項為何?

主要同意事項包含: 1.同意將姓名、身分證字號等個人資料提供與抵繳合作醫院,並於住院時由國泰人壽主動派員前往關懷。 2.同意在合作醫院使用抵繳服務時,同時申請理賠,國泰人壽將於您出院後審理案件,並將剩餘理賠金匯入指定帳戶,您不須再提出理賠申請。 提醒您,如須申辦服務可聯繫您的服務人員或親臨國泰人壽服務櫃台辦理,由專員協助您簽署服務同意書。
Q 9

使用特種個資同意書主要同意的事項為何?

同意合作醫院將您該次住院的就診資料(診斷書與費用明細)提供予國泰人壽進行理賠抵繳及理賠案件受理。 提醒您,特種個資同意書可由國泰人壽服務人員或合作醫院負責單位協助提供您簽署。

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Q 10

特種個資同意書最晚需什麼時候填寫,當次住院才可使用抵繳服務?

您於住院當天即可簽署特種個資同意書並繳予醫院負責單位完成受理(各醫院繳交地點詳參合作醫院),最晚須於出院前完成上述流程,因抵繳服務仍有作業時間,為避免耽誤您寶貴的出院時間,建議住院後盡早完成簽署與繳交之手續。

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Q 11

特種個資同意書可以到哪裡列印?

請洽為您開通服務的國壽服務人員或自行於國泰人壽官網下載列印。

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Q 12

為什麼收到理賠給付明細後,無法開啟?

開啟理賠明細時,若點擊簡訊上的短網址或Email給付明細,畫面顯示為空白,請先確認網路狀態是否穩定,並重新開啟短網址。 提醒您:明細的開啟密碼是事故者的身分證字號喔!
Q 13

如何申請理賠給付明細補發?

1.聯繫當次協助您申請理賠的服務人員。 2.攜帶雙證件(其中之一為身分證)至服務據點索取。 提醒您:明細的開啟密碼是事故者的身分證字號喔!
Q 14

查詢理賠金額/進度方式?

你可以透過以下方式查詢: 1.國泰人壽官方網站,登入會員專區後,可於「理賠專區> 進度>紀錄查詢」,即可查詢。 2.國泰人壽APP,輸入帳號密碼後,可點選「理賠」,於「理賠進度查詢」點選即可查詢。 3.透過國泰人壽智能客服阿發,登入會員後可查詢理賠進度。
Q 15

國泰人壽什麼時候會將理賠資料轉送給其他保險公司,怎麼知道案件轉送成功?

1.確認申請資料無誤後,國泰人壽將在受理日隔天起,最晚於三個工作日內將資料轉送給保戶同意轉送的合作保險公司。 2.於轉送成功後國泰人壽將會以簡訊告知,另合作保險公司亦會於案件受理成功時,以簡訊或email方式通知。
Q 16

如已透過國泰人壽申請轉送,國泰人壽可以幫保戶查到其他保險公司的理賠進度嗎?

因應個資法關係,國泰人壽無法查詢到保戶於其他保險公司的理賠進度,合作保險公司將在收到國泰人壽轉送的資料後,以簡訊或E-mail等方式通知辦理結果,如保戶想瞭解進度,建議可洽詢該保險公司的保戶諮詢專線。
Q 17

申請轉送後,還可以取消或資料修改嗎?

透過國泰人壽服務人員送出案件後,將無法取消申請或變更資料,如需取消申請或變更申請資料,請直接洽詢被轉送的「合作保險公司」客服專線。
Q 18

申請轉送哪些資料會提供給合作保險公司?

僅傳輸理賠申請內容、診斷書與收據類(如住院醫療收據、門(急)診收據、醫療費用明細)的影像檔。 *提醒您保險公司之間不會互相傳遞紙本文件,如合作保險公司因案件審核需要(例:給付實支實付作業),將會再行聯繫保戶補交紙本文件。
Q 19

曾經使用過轉送服務,但為什麼這次無法申請?

無法使用原因有兩種: 本次申請內容不符合理賠聯盟鏈之轉送範圍(年齡、險種、領款方式)。 若申請轉送後未於10日曆日內,將該次申請紙本文件繳回國泰人壽留存,將無法再使用轉送服務。
Q 20

不是國泰人壽的保戶,也可以透過國泰人壽的業務員幫忙轉送案件嗎?

欲使用聯盟鏈轉送理賠案件,須為國泰人壽「個人保險」有效契約之被保險人身分,不包含無記名式保單與旅平險;故若無國泰人壽之有效保單,保戶即無法透過國泰人壽的業務員或自行於國泰人壽會員網站轉送案件。
Q 21

學生團體保險的理賠進度可以到哪裡查詢?

學生家長若為「受益人」,可註冊且登入國泰人壽網路會員,並經認證後,即可於會員網站或APP查詢該理賠案件,或是您可請協助理賠送件之國泰服務同仁或服務據點櫃檯人員協助查詢。
Q 22

學生團體保險的理賠申請管道有哪些?

事故發生後,備妥各項申請所需文件,送交學校承辦人員,投保學校蓋章認證後,以下列管道提出申請: 1.校園服務:送交至學校負責窗口,國壽服務同仁會定期到校收件。 2.臨櫃受理:至服務據點臨櫃受理,後續學校窗口將於線上確認學籍資料。 3.學團服務人員轉送:服務人員將透過平板電腦,協助您申請理賠,後續學校窗口將於線上確認學籍資料。
Q 23

學生團體保險理賠給付之方式為何?

學團保險金可選匯撥或記名之禁止背書轉讓支票方式給付。
Q 24

什麼是學生團體保險的「起賠金額」?

指的是保險事故發生時,實際花費金額(扣除不保事項後)若未超過該項金額將不予給付。舉例如下: 【案例一】 傷害門診收據金額總額 2,000 元,排除不保項目(掛號費 400 元、診斷書費150 元、救護車費 500 元),其他醫療費用共 950 元(2,000 - 400 -150 - 500 = 950),因已達「起賠金額」500元,且在傷害門診保險金5,000元之限額內,故給付 950 元。(950 元 ≧ 500 元) 【案例二】 傷害門診收據金額總額共 950 元,排除不保項目(掛號費 400 元、診斷書費150 元)後,其他醫療費用共 400 元(950 - 400 - 150 = 400),因未達「起賠金額」500元,故給付 0 元。(400 元 < 500 元)
Q 25

線上理賠申請一定要附文件照片嗎?又如果已附照片是否不用再交紙本文件?

受限保險網路服務法律規範,線上理賠還是需繳交紙本文件才算完成理賠申請,拍照上傳功能則是有助於理賠人員能藉由影像檔文件,先協助確認文件內容是否正確,降低文件缺漏導致理賠審理速度拉長之情事發生。
Q 26

住院通知的服務人員是誰?可以變更嗎?

1.原則以為您申辦服務同意書的業務人員,為第一時間住院通知的服務人員。 2.可以,您可隨時至鄰近服務據點或透過國泰人壽服務人員申請變更。
Q 27

申請理賠,多久會收到結果?

如您在理賠申請書填寫手機號碼,理賠受理、補交文件、結案明細等皆會透過簡訊方式通知。如資料需補件、個案再調查,將影響理賠審核時間。
Q 28

申請轉送除理賠應備文件外,還需要額外提供什麼?

需填寫紙本「理賠申請轉送暨個資蒐集同意書」並依理賠聯盟鏈作業要點規範,提供身分證明文件以確認申請意願。
Q 29

請問「學生團體保險」保障內容有哪些?

請詳閱學生團體保險專區之保障內容說明。

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Q 30

如果受益人未成年(未滿20歲),應如何提出申請?

1.若受益人未滿7歲,由法定代理人代替提出申請理賠,理賠申請書上的受益人欄位需由法定代理人代替小朋友簽名(簽小朋友的姓名),並於法定代理人欄位簽署法定代理人姓名。 2.若受益人已滿7歲,由法定代理人協同提出申請,理賠申請書上應由受益人本人於受益人欄位簽名、法定代理人於法定代理人欄位簽名。
Q 31

透過其他公司轉送到國泰人壽的案件會有服務人員嗎?要如何查詢理賠進度?

因應個資法,若保戶透過其他家保險公司轉送理賠案件給國泰人壽,將視為保戶自行送件,故該件不會有服務人員。 欲查詢理賠進度,可登入國泰人壽官網會員專區或國泰人壽APP查詢,國泰人壽亦會主動發送簡訊通知。
Q 32

透過聯盟鏈轉送理賠案件有相關限制嗎?

欲使用聯盟鏈轉送理賠案件,需符合以下條件: 1.被保險人年齡需滿20歲以上,且與受益人為同一人。 2.需擁有國泰人壽「個人保險」有效契約,但不包含無記名式保單與旅平險。 3.該次理賠限定僅能申請健康險及傷害險的「醫療保險金」。 4.僅限以匯款方式給付予受益人本人。

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Q 33

所有的國泰人壽保戶都可以使用到這項服務嗎?是否有限制資格條件?

只要是國泰人壽的「個人保險」保戶都可以經由以下方式開通服務:1.由服務人員協助開通。 2.親臨國泰人壽服務據點辦理。即便您目前無可抵繳範圍之保單,亦可先開通服務資格。但使用此項服務時,若無可抵繳保單,將無抵繳額度可使用。 另外,為避免本服務辦理時有違法之虞,且避免後續可能產生爭議,如您的保單紀錄有被法院扣押、預付金未結、疑似洗錢高風險…...等情事者,依法將暫無法列入專案服務範圍。
Q 34

已轉送成功的案件,如後續補交資料至國泰人壽,是否可再轉送其他合作公司?

1.後續補提供給國泰人壽的文件,無法進行轉送給合作保險公司。 2.若合作保險公司也需要該文件,保戶須個別提供。
Q 35

投保時已存在疾病,雖然沒有違反告知義務,為何不能賠?

保險制度以承擔不確定的風險為目的,依保險法第127條規定:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給保險金額之責任」。所以若在投保時就已經存在的疾病,則屬於已發生的風險而不在保障範圍內故不予賠付。
Q 36

同時投保國泰人壽及國泰世紀產險,如何一起申請理賠?

1.可請服務人員協助一同送件,但診斷書等應備文件需準備2份。 2.若自行申請理賠,須個別至國泰人壽服務據點、國泰產險服務據點提出申請。
Q 37

在國外就醫,如何申請理賠?

可透過國泰人壽官網、App、郵寄等多種管道申請理賠,如需申請核退醫療費用,請先向健保署辦理。 提醒您,保險金匯款帳戶限臺灣地區帳戶且以新臺幣匯撥。 為加速後續審理作業,建議可請國外醫療院所開立「英文診斷書」。
Q 38

如果不識字或雙手不便書寫,如何在理賠申請書上簽名?

1.不便書寫的受益人: 請受益人按捺指印,並由兩位完全行為能力人當見證人(見證人可為受益人家屬或親友,指定國泰人壽服務人員以一名為限),在申請書空白處簽名並填寫身分證字號,及與受益人關係。 2.未成年受益人: 未滿7歲的小朋友,請法定代理人代簽小朋友姓名,並在法定代理人欄位簽名。
Q 39

理賠申請管道有哪些?

1.由服務人員協助,可一併申請理賠聯盟鏈或理賠醫起通服務。 2.登入國泰人壽官網或App會員線上申請。(限事故人本人的「個人保險」) 3.事先開通理賠金抵繳住院費服務,在合作醫院住院時使用服務,完成出院手續後,國泰人壽將主動完成理賠。 4.其他理賠管道可參考「理賠申請方式」專區。
Q 40

理賠結果會如何通知我?

國泰人壽於審核您的理賠申請後,若符合給付條件後,將於結案後透過以下管道提供您本次的理賠給付明細: 1.申請醫療、失能保險金者,若您於理賠申請書中有留存E-mail或手機,理賠結案後國泰人壽將以E-mail或簡訊寄發。 2.申請身故理賠,或申請醫療、失能保險金但未於理賠申請書中留存E-mail或手機,將由服務人員協助轉送紙本理賠明細或透過郵寄方式寄送給您。 3.若有不給付情形,將郵寄通知書予您,或可向服務人員查詢。
Q 41

申請理賠後,為什麼需要補交文件?

根據不同理賠類別,需提供充分文件以進行理賠審核(如申請醫療險實支實付需提供醫療收據、骨折需提供X光片),如本次申請文件未齊全,需請您再提供資料,以確實核付。
Q 42

若被保險人身故,有多位身故保險金受益人,怎麼申請理賠?

每位受益人可各自申領,受益人權益以保單條款或要保書約定為準。
Q 43

診斷書需請醫師提供哪些資訊?

診斷證明書為正式病況診斷之依據,以利國泰人壽依其診斷資料審核,請於申請理賠時直接提供。為尊重醫學專業,勿就醫療院所開立診斷證明資料內容提出不當要求。
Q 44

指定受益人與法定繼承人的差異?

指定受益人:由要保人指定將保險金給付予一人或數人。 法定繼承人:依民法第1138條規定,法定繼承人及其順序,除配偶外,依下列順序繼承: 1.直系血親卑親屬。 2.父母。 3.兄弟姊妹。 4.祖父母。
Q 45

癌症險理賠金,若於一般門診就醫或住院也可以給付嗎?

癌症險保單會於條款內載明需於「具有診斷及治療癌症設備的醫院」且需符合以「治療癌症為目的」之必要性醫療行為做為給付依據,若保戶於不符合上述條件之情境下求診,則不給付癌症險理賠金。
Q 46

懷孕剖腹,醫療險可以理賠嗎?

根據實支實付醫療險、日額型住院醫療險等示範條款內容,「懷孕、流產或分娩及其併發症」均被列為除外不保事項,因此單純的安胎、自然產或自願剖腹產所產生的相關醫療費都不在給付範圍內,除非是醫師判斷有必要、符合「病因性/有醫療必要性」的剖腹產才可理賠。另外提醒您,若投保時已經懷孕,即使為必要性剖腹產也不在可理賠範圍內。
Q 47

那些就醫原因是屬於「非」必要性醫療而無法理賠呢?

理賠給付的前提是需為「必要性醫療」就醫,意指是指符合醫療常規的治療行為,也就是一般醫界普遍的作法(如可獲健保給付的治療行為,原則上屬必要性醫療,另部分特殊個案不在此限),若是自願性或選擇性的行為則不在保障範圍內(如近視雷射手術、整形美容等)。
Q 48

意外傷害險是所有的意外事故皆能理賠嗎?

意外事故指的是非由疾病引起的外來突發事故,也就是對當事人而言該事件是從沒預想到的「傷害事故」。其中需特別注意以下情境並不在保障範圍內: 1.屬故意行為、犯罪行為或酒駕行為所造成的受傷等等。 2.保單條款內特別寫明的除外責任
Q 49

我擁有很多張保單,是否可以僅就部分保單申請理賠呢?

可以,若當次理賠不想申請部分特定保單,請下載「受益人不申請理賠保險金聲明書」填寫,並於申請理賠時連同其他理賠文件一同送出。但提醒您理賠金申請有2年的請求權時效,建議您應盡快提出理賠申請,以免損及自身權益。
Q 50

為什麼手術無法獲得理賠?

醫療行為千萬種,非國泰人壽單方面認定即可,健保局已按醫界通用習慣,將醫療行為區分為手術及非手術(醫界稱為處置)作為健保給付標準。此方式現已成為保險業界之客觀判斷標準。 因此醫療險對手術認定的條件為: 1.列入全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所稱為手術的項目。 2.醫院的醫療費用明細上列有「手術費者」。 3.醫院出具「手術紀錄單」,且施行方式有動刀、組織切除。 此外,手術保險金依各條款約定不同,給付範圍亦不相同。通常無法理賠之原因如下: 1.承保商品無手術保險金給付項目。 2.該醫療行為不符上述所說手術定義。 3.為條款約定的不承保除外責任。
Q 51

該如何申請理賠聯盟鏈轉送案件?

可透過國泰人壽業務員以「平板電腦」或保戶自行於「國泰人壽會員網站」提出申請,且需符合理賠聯盟鏈規範的轉送條件(年齡、險種與領款方式),由國泰人壽透過「保險科技運用共享平台」傳送理賠申請資料至合作保險公司。

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Q 52

使用特種個資同意書填寫完畢應該繳交至何處?

交予醫院負責單位(各醫院繳交地點詳參合作醫院)

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Q 53

使用抵繳服務後,還需要申請診斷書嗎?沒有開立診斷書,可以使用服務嗎?

理賠金抵繳服務等同於理賠申請管道之一,皆須開立診斷書供理賠審理。採抵繳服務時,醫院會於您出院當下提供診斷書正本及收據給您,並傳送診斷書影像予國泰人壽試算額度後抵繳費用。若醫院無法於出院當下提供診斷書資料將無法進行試算,為避免耽誤您出院時間,建議可先行出院,再依其他管道申請理賠。
Q 54

請問哪裡可以取得學生團體保險理賠申請書?

1.向學校索取。 2.向本公司服務據點櫃台索取。 3.網路下載列印。
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